妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間發生的糖代謝異常，是妊娠期最常見的并發癥之一[1]。研究顯示，我國GDM發病率約為17.5%[2]。GDM導致不良妊娠結局如子癇前期、巨大兒、剖宮產等的風險明顯升高[3]，而難產、胎兒畸形、圍產兒死亡的發生風險也明顯升高。調控血糖是降低不良妊娠結局風險的關鍵，而生活方式干預是管理血糖的重要措施之一，國內外多個糖尿病的診治指南將生活方式管理放到了防治糖尿病的首位，健康的生活方式管理包括醫學營養治療、孕期運動、戒煙、健康宣教等[4]。GDM治療措施中的生活方式干預需始終貫穿整個妊娠期以及產褥期，甚至產后的相當一段時間也需要保持良好的生活方式。本文介紹近年來相關內容的進展，以期為GDM的規范化治療提供參考。

1、妊娠期糖尿病的健康教育

健康教育在GDM孕婦的妊娠期管理及治療中起到至關重要的作用。GDM的生活方式干預應首先從健康教育開始，健康教育的內容包括為孕婦及家屬提供GDM的概況、如何進行膳食管理、運動指導、如何進行自我血糖監測、低血糖的識別等知識，使孕婦及家屬認識到生活方式干預在GDM治療中的重要性，從而有效提高GDM治療的依從性，使孕婦學會自我管理，改變不良的生活習慣。

可通過多種不同的形式實施有效的GDM健康教育，一般有講座、公益活動、專業學術講課、教學視頻、健康宣傳手冊、孕婦學校宣教、互聯網遠程醫療等形式。承擔健康宣教的人員必須是經過專業培訓、持有相關資質的專業人士，例如產科醫生、營養科醫生、康復科醫生、內分泌醫生、健康教育的專職護士等[5-6]。目前提倡對所有的妊娠期婦女應開展普及性的生活方式的健康教育，而對GDM的孕婦，則應該給予有針對性、精細化、個體化的健康教育。

2、醫學營養治療

醫學營養治療是GDM治療的基礎，是GDM的首選治療措施[6-7]。GDM醫學營養治療的原則是既要保證胎兒正常生長發育，還要控制母體代謝狀態。如何平衡血糖水平與孕期營養需求之間的關系是GDM營養治療的關鍵。推薦由專業的健康教育人員根據孕前體重指數、運動和飲食習慣等為孕婦提供個體化的飲食治療方案[6-8]，80%的GDM孕婦通過合理的飲食治療可以將血糖控制在理想水平[9]。

2.1 每日攝入總能量 FIGO于2015年就提出了根據孕前體重和妊娠期的體重增長，個體化地制定每日攝入總熱量[6]，BMI<18.5者為35~40kcal/kg(1kcal=4.184kJ)，BMI在18.5~24.9者為30~35kcal/kg，BMI>25者為25~30kcal/kg，妊娠早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d[6-8]。不建議孕前超重和肥胖的GDM孕婦在孕期過度控制飲食或減肥，建議在不引起酮癥的情況下減少既往進食能量的30%以利于體重管理和血糖控制，但每日應不少于1600~1800kcal[6]。

2.2 宏量營養素 碳水化合物是人體能量的主要來源。不同指南推薦的每日碳水化合物占攝入總熱量的百分比略有不同，低限為35%~45%，高限不超60%[6-8];但研究表明：碳水化合物供能比超過50%~60%會導致孕婦體重增加過多及餐后高血糖[1]。因此，建議應選擇滿足個體需求的最低供能比，結合飲食習慣和地區選用升糖指數低、纖維含量高的食物。

妊娠期間需要優質蛋白質以滿足孕婦妊娠期生理調節及胎兒生長發育的需要。推薦蛋白質攝入量占總能量的15%~20%[1，7]。建議優先選擇植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。

脂肪尤其是不飽和脂肪酸對胎兒生長發育非常重要。建議脂肪攝入量占總能量的25%~30%，飽和脂肪酸不超過總能量的7%，適當限制動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等應占脂肪供能的1/3以上[7]，多不飽和脂肪酸不宜超過10%，每周吃魚2~4次;每日膽固醇攝入不超過300mg[8]。避免攝入反式脂肪。

2.3 膳食纖維、維生素及礦物質 纖維是不產生能量的多糖。膳食纖維能增加腸蠕動、控制餐后血糖上升程度、降低血膽固醇、減輕便秘等。推薦每日攝入量25~30g[6-8]?？蛇x擇富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面、新鮮蔬菜、水果及藻類食物如海帶、魔芋粉等。妊娠期各種微量元素及礦物質需要量明顯增加，以滿足孕婦生理需要及胎兒生長發育，建議孕期適當增加富含維生素B、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的膳食。還可選擇孕婦適用的含維生素礦物質的復合制劑[7]。

總之，控制高血糖，膳食營養計劃是首要措施，既要保證母體和胎兒的營養需求，同時要將血糖水平控制在合理范圍，避免低血糖等并發癥。合理安排餐次及每餐次的進食量有助于控制血糖，早、中、晚三餐的能量占每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量占5%~10%，可防止餐前低血糖及減少餐后血糖波動[1，6-8]，降低低血糖及能量不足的風險，改善圍產結局。

3、孕期運動指導

孕期運動指導是GDM健康生活方式干預的重要一環。飲食控制結合運動能更好地控制血糖。研究發現，適當運動能改善胰島素敏感性，增加骨骼肌攝取葡萄糖效率，降低游離脂肪酸水平，改善不良心理狀態，提高生存質量[10-11]。孕期科學合理運動還能增加孕婦體力和耐力，有助于控制孕期體重增長[12]，有利于陰道分娩。孕期運動的指導需要康復醫師、糖尿病?？漆t師、運動治療師等的參與，在綜合考慮年齡、家庭狀況、運動習慣、文化背景等因素的基礎上，對運動形式、強度、時間、頻率和注意事項等給出科學的建議。

ACOG在2018年關于GDM的診治推薦中指出，孕期是保持和開始一種健康生活方式的理想時機，孕期進行體育活動風險很小，對多數人群有益。由于孕期解剖和生理的改變及胎兒的需求，需要對鍛煉方法進行相應調整，推薦運動前需進行全面的臨床評估，排除禁忌證;婦產科專家和圍產保健人員應仔細評估醫學或產科合并癥，鼓勵孕前、孕期和產后進行有氧和力量調節鍛煉，產科真正有指征需要臥床休息的情況極少，所以推薦開展規律體育活動，有助于控制孕期體重，降低肥胖婦女發生GDM的風險，促進心理健康[1]。推薦每天或每周的大部分時間中每天能進行20~30min中等強度的有氧運動，可采用步行、慢跑、騎自行車、游泳，有氧體操等運動形式[10，12-13]，特別對GDM的孕婦應減少久坐時間，建議餐后的健步走或上肢運動[1，6]。運動前需攝入適量的碳水化合物，限制鍛煉時長，補充水分，監測胎動和宮縮、血糖水平。運動過程中出現低血糖的時候，應立即進食10~15g簡單的碳水化合物(糖、可快速吸收的片劑、含糖飲料)[6，10]。

4、控制體重增長

GDM飲食控制和運動指導后的綜合效果可體現在孕期體重增長方面。孕期體重增長過多可增加不良妊娠結局如巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產、產后出血、新生兒低血糖等的發生風險。因此，應合理控制體重增長速度，控制整個孕期的體重增長總量。但孕期不宜出現體重下降。目前還沒有中國人群的孕期增重推薦，故建議參考被業內廣為認可的美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)的指南[14]，根據孕前體重指數、妊娠期活動情況等個體化制定孕期體重增加總量：BMI<18.5者孕期增重12.5~18kg，BMI 18.5~24.9者孕期增重11.5~16kg，BMI 25~29.9者孕期增重7~11.5kg，BMI>30者孕期增重5~9kg[6-7，14]，并根據血糖情況、運動情況、并發癥等進行適當調整。同時強調應將孕期合理增重的知識通過各種形式進行宣教，讓每一例GDM孕婦都能了解自身孕期體重增長目標，自覺主動地參與體重管控。

5、孕產期的心理輔導

明確診斷為GDM后，出于對疾病本身和胎兒健康的擔憂，GDM孕婦更易出現緊張、恐懼、焦慮、惶恐不安、抑郁等情緒變化，頻繁的血糖監測也會加重孕婦的焦慮。因此，需要定期進行健康教育，包括如何使用血糖儀監測血糖、監測頻率、何時監測等，對不良情緒進行疏導，對于焦慮、抑郁嚴重且經生活方式干預無效者，應及時進行心理咨詢和治療，并提供力所能及的幫助[6]，例如根據飲食、運動治療及血糖情況適當調整監測頻次，避免低血糖、酮癥酸中毒的發生。充足睡眠對維持能量代謝、控制血糖水平非常重要。最近不少指南增加了糖尿病患者管理中對睡眠的建議，最佳睡眠時間也是一項獨立的糖尿病生活方式干預措施[4]。建議患者至少保證睡眠時間7h。GDM孕婦應避免飲酒，禁止吸煙等。

總之，健康的生活方式是GDM的防治中不可缺少的一項重要措施，個體自我管理、飲食控制、運動治療、健康教育、控制體重增長、心理管理、血糖監測等需要貫穿GDM治療的全過程。各種措施相互配合并定期產檢，進行效果監測及評估，以控制孕期體重合理增長，維持血糖平穩，進而保證良好的母嬰結局。

參考文獻：略